申請書類一覧

保険証関係

下記書類を印刷して自署してください。
提出先：詳細はこちら

被扶養者異動届
扶養状況届（A4×2）
国民年金第3号被保険者関係届
国民年金第3号被保険者住所変更届
氏名変更届
被保険者証滅失届兼再交付申請書
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者預金口座振替依頼書
任意継続被保険者喪失届兼還付申請書
健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書
このページのトップへ

給付関係

下記書類を印刷して自署してください。
提出先：詳細はこちら

療養費（療養付加金）支給申請書
領収（診療）明細書
傷病手当金（付加金）請求書（A4×2）
出産育児一時金（付加金）支給申請書
資格喪失後の出産育児一時金請求に関する確認書
出産手当金（付加金）請求書（A4×2）
育児雑誌　『赤ちゃんと！』申込書
埋葬料（費）（付加金）請求書
埋葬料（費）請求に関する証明書
健康保険限度額適用認定証申請書
海外療養費（療養付加金）申請書
診療内容明細書＜海外療養費＞
診療内容明細書＜海外療養費・歯科＞
海外療養費同意書（２カ国語対応）
このページのトップへ

保養所

下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合

マホロバマインズ三浦利用申込書
契約保養所補助金申請書
共同利用保養所利用申込書
このページのトップへ

第三者行為による傷病届

下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合

第三者の行為による傷病届
事故発生状況報告書
負傷原因届
誓約書（任意）
念書
このページのトップへ

健診

下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合

各種ドック補助金支給申請書
このページのトップへ