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保険証・家族の扶養に関する手続き
病気やケガに関する手続き

出産に関する手続き
亡くなったときの手続き

保険証・家族の扶養に関する手続き

入社したとき	不要（事業主（会社）が届出を行ないます。）不要入社に伴う資格取得（加入）手続きは、事業主が行ないます。保険証は、届出を受理次第発行し、事業主を経由してお渡しします。入社時に扶養している家族（配偶者やこども等）がいる場合は、家族の扶養に関する手続きを行なってください。
家族を被扶養者にしたいとき ※こどもの出生による場合を除く	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内扶養状況届（中学生以下を除く）、住民票、その他こちら（→被扶養者認定に必要な添付書類）でご確認のうえ、所定の書類を添付してください。被扶養者になれる人の範囲続柄や収入、居住形態等により、添付書類が異なります。また、所定の書類以外にも、健保組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。
家族を被扶養者にしたいとき ※こどもの出生による場合	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内住民票（世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。）被扶養者になれる人の範囲被保険者または被扶養者が出産した場合は、出産に関する手続きもご確認ください。なお、希望者には育児雑誌を無料でお送りします。出産したとき育児雑誌の配付
家族を被扶養者から外すとき ※就職による場合	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内保険証（就職した被扶養者の分）、就職先の保険証の写し被扶養者になれる人の範囲就職日（就職先の健康保険に加入した日）以降は、当健保組合の保険証を使用してはいけません。
家族を被扶養者から外すとき ※収入増による場合他、被扶養者の資格を満たさなくなったとき	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内保険証（被扶養者から外す家族の分）被扶養者になれる人の範囲この先１年間における収入が130万円を超えることが明らかな場合、生計維持関係がなくなった場合、離婚等。保険証の他に書類の提出をお願いすることがあります。その後、国民健康保険に加入する場合等、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。→　資格証明書発行依頼書
家族を被扶養者から外すとき ※亡くなられた場合	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内保険証（亡くなられた被扶養者の分）被扶養者になれる人の範囲申請書類の「扶養しなくなった日」は、亡くなられた日の翌日を記入してください。また、亡くなったときの手続き（埋葬料の請求）もご確認ください。亡くなったとき
保険証を紛失、き損したとき	被保険者証滅失届兼再交付申請書被保険者証滅失届兼再交付申請書　見本ただちにき損（折った、汚した等）による再交付申請の場合は、き損した保険証保険証に関する手続き盗難や屋外でなくした場合等は、警察に届け出てください。なお、再交付費用として1枚につき1,000円を徴収いたします。
氏名に変更が生じたとき	氏名変更届氏名変更届　見本事象発生から5日以内変更前の保険証、変更後の氏名を証明する書類（住民票や運転免許証の写し等）保険証に関する手続き
退職するとき	不要事業主（会社）が届出を行ないます。 ※保険証は事業主（会社）へ返却してください。保険証（被保険者と被扶養者の全員分） ※退職日に返却（不可能なときは5日以内）してください。退職するとき退職後、国民健康保険等に加入される場合は、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。任意継続被保険者制度資格証明書発行依頼書
任意継続被保険者制度に加入するとき	任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書　見本退職日の翌日から20日以内保険料を毎月納める場合は → 任意継続被保険者預金口座振替依頼書任意継続被保険者制度保険料の額や納付方法、納付期日等につきましては、健康保険組合へお問い合わせください。退職するとき
任意継続被保険者制度から脱退するとき	健保組合へ電話連絡事象発生から5日以内保険証（被保険者と被扶養者の全員分）、就職による場合は就職先の保険証の写し任意継続被保険者制度期間満了等により、脱退後、国民健康保険等に加入される場合は、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。資格証明書発行依頼書
健康保険の資格に関する証明が必要なとき（資格取得日や喪失日の証明、当健保組合に加入していることの証明等）	資格証明書発行依頼書資格証明書発行依頼書　見本随時不要被保険者や被扶養者が当健保組合の資格を取得または喪失した日の証明、現在資格を有している証明が必要なときに、その証明書を発行します。他の健保組合や国民健康保険の加入または脱退手続きの際に必要になる場合があります。

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病気やケガに関する手続き

入院等により、医療費が高額になりそうなとき

限度額適用認定証交付申請書

限度額適用認定証交付申請書　見本

随時

不要/すでに交付を受けている限度額適用認定証の有効期限延長申請の場合は、古い証を添付または新しい証と引き換えに必ず返却してください。

高額な医療費がかかるとき（限度額認定証）

限度額適用認定証を使用してもしなくても、最終的な自己負担額は同じです。有効期限切れや認定証が不要になったときは、速やかに返却してください。

病気やケガで働けないとき医療費の一部を自己負担する立て替え払いをしたとき

被保険者が病気やケガの療養のため長期間仕事に就けず、給与を受けられない（有給休暇や積立休暇で賄えない）とき

傷病手当金（付加金）請求書

傷病手当金（付加金）請求書　見本

随時（事象発生から2年以内）

請求書に証明が必要です。担当医からの証明（意見）を受けた後、会社へ提出し事業主の証明を受けてください。

病気やケガで働けないとき

申請書の記入見本をご確認ください。

治療用の装具や眼鏡を作ったとき

療養費（療養付加金）支給申請書

療養費（療養付加金）支給申請書　見本

随時（事象発生から2年以内）

担当医が装具や眼鏡の作製・装着を指示した証明（意見書、作製指示書、装着証明書等）、作製に要した費用の領収書、装具の写真と装具を本人が装着している写真を各1枚づつ

立て替え払いをしたとき

治療用装具や治療用眼鏡には、年齢等により更新期間（耐用年数）が決められています。前回の申請から更新期間を経過していない場合は給付制限が発生します。

保険証を提示できず、医療費を全額自己負担したとき

療養費（療養付加金）支給申請書

療養費（療養付加金）支給申請書　見本

随時（事象発生から2年以内）

領収書、診療（調剤）報酬明細書

立て替え払いをしたとき

当健保組合に加入後、誤って前に加入していた健康保険の資格で受診してしまったとき

療養費（療養付加金）支給申請書

療養費（療養付加金）支給申請書　見本

随時（事象発生から2年以内）

領収書、診療（調剤）報酬明細書

立て替え払いをしたとき

前に加入していた健康保険に支払った医療費の領収書と、送られてきた診療（調剤）報酬明細書が必要です。

やむなく海外で医療行為を受けたとき

海外療養費（療養付加金）支給申請書

海外療養費（療養付加金）支給申請書　見本

随時（事象発生から2年以内）

診療内容明細書（医科または歯科。現地医療機関・医師の記入・押印が必要。）、領収書、私用による海外渡航中による場合は調査に関わる同意書

海外で医療を受けたとき

給付の対象は、現地で負担した費用の全額ではなく、日本の保険医療に該当する分のみとなります。

診療内容明細書海外療養費同意書（２カ国語対応）
診療内容明細書(歯科)

交通事故などでケガをしたとき

健保組合へ電話連絡

ただちに

状況に応じて、以下の書類の提出をお願いします。
第三者行為による傷病届事故発生状況報告書
 負傷原因届誓約書念書

交通事故にあったとき

先ずは健保組合へ連絡し、指示を受けてください。連絡前に示談しないようにしてください。

上の書類以外にも、健保組合の業務に必要となる書類の提出を求めることがあります。

健保組合へお問い合わせください。

高額医療費貸付制度

限度額適用認定証を提示できず高額な医療費を支払った場合、高額療養費および付加金が支給されるのは受診月の3ヵ月以降になります。当座の医療費支払いに充てるため、後に支給される高額療養費の一部を、無利子でお貸しする制度です。

高額な医療費がかかるとき（限度額認定証）

移送費

病気やケガで移動が困難なとき、医師の指示により緊急・その他やむを得ず移送されたときの費用の一部を支給します。通常の通院でタクシーを使った等は、移送費の対象とはなりません。

移送費を受けられるとき

特定疾病療養受給者証

人工透析を受けている慢性腎不全の方など、厚生労働大臣が指定した特定の疾病について、医療費の自己負担額が減額されます。申請書に医師の証明を受けて健保組合へ申請すると、療養受給者証が交付されます。

人工透析を受けるとき（特定疾病）

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出産に関する手続き

被保険者または被扶養者が出産したとき ※直接支払制度を利用した場合	不要（出産施設より基金を通じて出産費用の連絡があります。）不要出産したとき申請不要です。異常分娩で医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。出生児を被扶養者にするときは、その手続きが必要です。高額な医療費がかかるとき（限度額認定証）育児雑誌の配付被扶養者になれる人の範囲
被保険者または被扶養者が出産したとき ※直接支払制度を利用しなかった場合	出産育児一時金（付加金）支給申請書出産育児一時金（付加金）支給申請書　見本随時（事象発生から2年以内）直接支払制度（利用しない）の合意文書の写し、出産事実の証明書類（申請書への記入・押印、住民票等）、領収書の写し出産したとき異常分娩で医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。出生児を被扶養者にするときは、その手続きが必要です。高額な医療費がかかるとき（限度額認定証）育児雑誌の配付被扶養者になれる人の範囲
被保険者または被扶養者が出産したとき ※海外で出産した場合	出産育児一時金（付加金）支給申請書出産育児一時金（付加金）支給申請書　見本随時（事象発生から2年以内）出産事実の証明書類（申請書への記入・押印、住民票等）、領収書の写し出産したとき海外での出産は産科医療補償制度の対象外のため、給付額は付加金とあわせて434,000円（産科医療補償制度対象のときは450,000円）になります。高額な医療費がかかるとき（限度額認定証）育児雑誌の配付被扶養者になれる人の範囲
被保険者が出産のため、産前産後休暇をとったとき	出産手当金（付加金）請求書出産手当金（付加金）請求書　見本随時（事象発生から2年以内）請求書に証明が必要です。担当医からの証明（意見）を受けた後、会社へ提出し事業主の証明を受けてください。出産したとき申請書の記入見本をご確認ください。育児雑誌の配付被扶養者になれる人の範囲
健保組合へお問い合わせください。	出産育児一時金等の受取代理制度直接支払制度を利用できない医療施設が、その代わりに導入する制度です。出産費用のうち出産育児一時金（付加金を含む）を超えた分のみ支払うのは同じですが、出産前に医療施設の記入・押印を受けた申請書を健保組合に提出する必要があります。出産したとき高額な医療費がかかるとき（限度額認定証）育児雑誌の配付被扶養者になれる人の範囲

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亡くなったときの手続き

被保険者または被扶養者が亡くなったとき

埋葬料（費）（付加金）請求書

埋葬料（費）（付加金）請求書　見本

随時（事象発生から2年以内）

埋葬（火葬）許可証の写しまたは死亡診断書の写し、請求者の身分（申請書の記入見本参照）により葬儀費用の領収書および明細書の写し

亡くなったとき

被扶養者が亡くなった場合は被扶養者異動届にその方の保険証を添付してご提出ください。被保険者が亡くなったときは、被扶養者の分の保険証もご返却ください。

被扶養者異動届

入社したとき	不要（事業主（会社）が届出を行ないます。）不要入社に伴う資格取得（加入）手続きは、事業主が行ないます。保険証は、届出を受理次第発行し、事業主を経由してお渡しします。入社時に扶養している家族（配偶者やこども等）がいる場合は、家族の扶養に関する手続きを行なってください。
家族を被扶養者にしたいとき ※こどもの出生による場合を除く	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内扶養状況届（中学生以下を除く）、住民票、その他こちら（→被扶養者認定に必要な添付書類）でご確認のうえ、所定の書類を添付してください。被扶養者になれる人の範囲続柄や収入、居住形態等により、添付書類が異なります。また、所定の書類以外にも、健保組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。
家族を被扶養者にしたいとき ※こどもの出生による場合	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内住民票（世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。）被扶養者になれる人の範囲被保険者または被扶養者が出産した場合は、出産に関する手続きもご確認ください。なお、希望者には育児雑誌を無料でお送りします。出産したとき育児雑誌の配付
家族を被扶養者から外すとき ※就職による場合	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内保険証（就職した被扶養者の分）、就職先の保険証の写し被扶養者になれる人の範囲就職日（就職先の健康保険に加入した日）以降は、当健保組合の保険証を使用してはいけません。
家族を被扶養者から外すとき ※収入増による場合他、被扶養者の資格を満たさなくなったとき	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内保険証（被扶養者から外す家族の分）被扶養者になれる人の範囲この先１年間における収入が130万円を超えることが明らかな場合、生計維持関係がなくなった場合、離婚等。保険証の他に書類の提出をお願いすることがあります。その後、国民健康保険に加入する場合等、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。→　資格証明書発行依頼書
家族を被扶養者から外すとき ※亡くなられた場合	被扶養者異動届被扶養者異動届　見本事象発生から5日以内保険証（亡くなられた被扶養者の分）被扶養者になれる人の範囲申請書類の「扶養しなくなった日」は、亡くなられた日の翌日を記入してください。また、亡くなったときの手続き（埋葬料の請求）もご確認ください。亡くなったとき
保険証を紛失、き損したとき	被保険者証滅失届兼再交付申請書被保険者証滅失届兼再交付申請書　見本ただちにき損（折った、汚した等）による再交付申請の場合は、き損した保険証保険証に関する手続き盗難や屋外でなくした場合等は、警察に届け出てください。なお、再交付費用として1枚につき1,000円を徴収いたします。
氏名に変更が生じたとき	氏名変更届氏名変更届　見本事象発生から5日以内変更前の保険証、変更後の氏名を証明する書類（住民票や運転免許証の写し等）保険証に関する手続き
退職するとき	不要事業主（会社）が届出を行ないます。 ※保険証は事業主（会社）へ返却してください。保険証（被保険者と被扶養者の全員分） ※退職日に返却（不可能なときは5日以内）してください。退職するとき退職後、国民健康保険等に加入される場合は、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。任意継続被保険者制度資格証明書発行依頼書
任意継続被保険者制度に加入するとき	任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書　見本退職日の翌日から20日以内保険料を毎月納める場合は → 任意継続被保険者預金口座振替依頼書任意継続被保険者制度保険料の額や納付方法、納付期日等につきましては、健康保険組合へお問い合わせください。退職するとき
任意継続被保険者制度から脱退するとき	健保組合へ電話連絡事象発生から5日以内保険証（被保険者と被扶養者の全員分）、就職による場合は就職先の保険証の写し任意継続被保険者制度期間満了等により、脱退後、国民健康保険等に加入される場合は、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。資格証明書発行依頼書
健康保険の資格に関する証明が必要なとき（資格取得日や喪失日の証明、当健保組合に加入していることの証明等）	資格証明書発行依頼書資格証明書発行依頼書　見本随時不要被保険者や被扶養者が当健保組合の資格を取得または喪失した日の証明、現在資格を有している証明が必要なときに、その証明書を発行します。他の健保組合や国民健康保険の加入または脱退手続きの際に必要になる場合があります。