申請書類一覧

保険証関係

下記書類を印刷して自署してください。
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被扶養者異動届
扶養状況届(A4×2)
国民年金第3号被保険者関係届
国民年金第3号被保険者住所変更届
被保険者証滅失届兼再交付申請書
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者預金口座振替依頼書
任意継続被保険者喪失届兼還付申請書
健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書
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給付関係

下記書類を印刷して自署してください。
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療養費(療養付加金)支給申請書
領収(診療)明細書
傷病手当金(付加金)請求書(A4×2)
出産育児一時金(付加金)支給申請書
資格喪失後の出産育児一時金請求に関する確認書
出産手当金(付加金)請求書(A4×2)
育児雑誌 『赤ちゃんと!』申込書
埋葬料(費)(付加金)請求書
埋葬料(費)請求に関する証明書
健康保険限度額適用認定証申請書
海外療養費(療養付加金)申請書
診療内容明細書<海外療養費>
診療内容明細書<海外療養費・歯科>
海外療養費同意書(2カ国語対応)
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保養所

下記書類を印刷して自署してください。
提出先:健康保険組合

マホロバマインズ三浦利用申込書
契約保養所補助金申請書
共同利用保養所利用申込書
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第三者行為による傷病届

下記書類を印刷して自署してください。
提出先:健康保険組合

第三者の行為による傷病届
事故発生状況報告書
負傷原因届
誓約書(任意)
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健診

下記書類を印刷して自署してください。
提出先:健康保険組合

各種ドック補助金支給申請書
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